Favoriser la coordination territoriale : une dynamique de confiance autour des médecins généralistes à Aix-les-Bains

Comprendre la place centrale du médecin généraliste dans la coordination territoriale

Le médecin généraliste demeure la pierre angulaire de l’offre de santé de proximité. Par sa position de premier recours, il incarne le point d’entrée dans le système de soins, assure le suivi global de la personne, et doit souvent arbitrer ou coordonner les interventions des autres professionnels — infirmiers, pharmaciens, assistants sociaux, kinésithérapeutes, mais aussi travailleurs sociaux et équipes du domicile.

La récente stratégie nationale Ma Santé 2022 (Ministère des Solidarités et de la Santé) place cette logique au cœur de la refondation de l’offre de soins. Sur le terrain aixois, cette vision prend corps à travers une diversité d’initiatives partenariales, où le médecin généraliste joue un rôle de « chef d’orchestre », sans pour autant porter l’ensemble de la charge organisationnelle.

• Une compétence médicale globale : Le généraliste suit la personne dans la durée, gère la prévention, le dépistage, la gestion de la polypathologie et la coordination des prises en charge complexes.
• Un pivot de l’accès à la ressource locale : Il oriente vers les dispositifs adaptés (social, médico-social, structures spécifiques Alzheimer, SSR, etc.).
• Un repère pour les familles et les aidants : Le généraliste répond souvent au premier appel des proches aidants.

Toutefois, la démultiplication des acteurs et la pluralité des dispositifs invitent à repenser la forme même de la coordination. Celle-ci ne doit plus reposer uniquement sur le médecin, mais bien sur un collectif de professionnels réunis autour d’objectifs partagés, mobilisant outils numériques, temps de concertation, et dispositifs territoriaux.

Les dispositifs locaux structurant la coopération autour des généralistes à Aix-les-Bains

À l’échelle d’Aix-les-Bains et de son agglomération, plusieurs outils et organisations structurent la coordination autour des médecins de famille.

Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP)

Les MSP, qui réunissent médecins généralistes et autres professionnels de santé (infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, psychologues, etc.), favorisent les échanges formalisés autour de patients complexes et mutualisent les démarches de prévention et d’éducation à la santé. Aix-les-Bains compte plusieurs MSP, dont la Maison de Santé Mutualiste Jean Moulin ou encore la MSP Grand Port. Ces structures partagent des protocoles communs, organisent des réunions de concertation pluri-professionnelle, ce qui améliore nettement la coordination et la réactivité des parcours.

Les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)

La CPTS Aix Sud-Lac, créée en 2020, fédère un large échantillon de professionnels de santé autour d’objectifs partagés : organisation des soins non programmés, amélioration de la prise en charge des personnes âgées, coopération avec le secteur médico-social. Ce collectif permet d’identifier plus aisément des correspondants et facilite la mise en commun des bonnes pratiques sur le territoire. En 2023, la CPTS a notamment lancé un dispositif de réponse rapide en gériatrie et une cellule d’appui au maintien à domicile en partenariat avec les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD).

Les plateformes d’accompagnement et de répit

Elles offrent, sous l’impulsion des acteurs associatifs et institutionnels (France Alzheimer Savoie, AGESSA, etc.), un soutien précieux aux aidants et aux personnes âgées, en lien avec les généralistes. La plateforme d’orientation gérontologique d’Aix-les-Bains permet par exemple de coordonner les interventions au domicile, d’apporter une expertise sociale et d’assurer une veille sur les situations de rupture.

Les outils numériques : Dossier Médical Partagé, messageries sécurisées

La multiplication des outils numériques sécurisés (comme « Mon espace santé » ou les messageries MS Santé) favorise la circulation de l’information entre acteurs, limite les ruptures de parcours, et garantit la continuité des soins. Cela requiert toutefois de solides protocoles de confidentialité et une bonne appropriation par l’ensemble des professionnels.

Les défis de la coordination : tensions, obstacles et leviers

Malgré des avancées visibles, la coordination territoriale autour des généralistes fait face à de nombreux défis spécifiques à Aix-les-Bains, principalement liés à la démographie locale, à l’hétérogénéité des pratiques et à la régulation des ressources.

• Démographie médicale fragile : Vieillissement des professionnels, attractivité insuffisante du territoire pour de jeunes médecins généralistes.
• Fragmentation des dispositifs : Multiplicité des structures, difficultés à s’orienter dans l’offre locale tant pour les familles que pour les professionnels.
• Nécessité de formation à l’approche collaborative : Besoin de développer des temps de partage, de formation à la coordination, de montée en compétence sur les outils numériques (cf. rapports HAS et Conseil National de l’Ordre des médecins).
• Pression sur la gestion du temps médical : La coordination requiert des temps dédiés, qui ne sont pas toujours financés, ni valorisés dans la pratique quotidienne.

Les retours d’expérience aixois montrent cependant que la mobilisation territoriale crée une dynamique d’entraide, rend tangible le « collectif soignant » et entretient un climat de confiance autour du médecin traitant, notamment pour les situations complexes (perte d’autonomie, maladie de longue durée, isolement social).

Retours d’expérience et initiatives remarquables sur le territoire aixois

Aix-les-Bains s’appuie sur une histoire locale forte d’innovation en santé et d’expérimentation, propice à la création de ponts entre le sanitaire et le médico-social. Parmi les actions structurantes, soulignons :

• Permanence gériatrique territoriale : Pilotée conjointement par le CH d’Aix-les-Bains et les MSP, cette permanence a permis en 2023 de prendre en charge plus de 200 situations critiques sans passage par les urgences, en lien direct avec les médecins généralistes.
• Réunions de concertation pluridisciplinaire : Organisées tous les trimestres dans les MSP, elles rassemblent médecins, infirmiers, travailleurs sociaux et coordinatrices gérontologiques pour anticiper les ruptures de parcours.
• Journées territoriales de la santé : Soutenues par la municipalité et l’ARS, elles favorisent la diffusion d’informations actualisées, le partage d’innovation et la co-construction de solutions adaptées au territoire.

Perspectives et pistes d’amélioration pour renforcer la coordination à Aix-les-Bains

Plusieurs axes se dégagent pour soutenir la dynamique en cours :

• Valoriser le temps de coordination : La reconnaissance institutionnelle (CPAM, ARS Auvergne-Rhône-Alpes, conventions locales) du temps dédié à la coordination et à la concertation est nécessaire pour pérenniser l’engagement des généralistes.
• Développer l’interconnaissance : Faciliter l’accès à des annuaires partagés, organiser des rencontres interprofessionnelles régulières et développer la formation continue à la coordination.
• Favoriser l’intégration des proches aidants : Mieux inclure les aidants dans les démarches de coordination, via des ressources d’accompagnement, du soutien psychologique, et la simplification des procédures d’accès à l’aide.
• Poursuivre la réflexion sur l’articulation ville-hôpital : Rendre plus fluide le lien avec le Centre Hospitalier Métropole Savoie, notamment lors des sorties d’hospitalisation, grâce à des coordonnées directes et des protocoles simples.

Ces pistes s’inscrivent dans la volonté de rendre la santé locale plus lisible, plus humaine, et capable de s’adapter aux parcours de vie fluctuants des habitants du bassin aixois.

Nous encourageons à ce titre l’ensemble des professionnels du territoire à poursuivre et à nourrir ce dialogue ouvert, inventif et respectueux, permettant de faire d’Aix-les-Bains un laboratoire de la coordination territoriale au service du bien-vieillir et de l’autonomie.

Sources :

• Ministère des Solidarités et de la Santé, « Ma Santé 2022 »
• Agence Régionale de Santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes
• Rapports et ressources HAS, 2023
• CPTS Aix Sud-Lac, rapports d’activités 2023
• France Alzheimer Savoie